徐光宙医生的科普号

随着人类的进化和食物的越来越精细，颌骨承受的负担相应减少，导致颌骨的骨量不断减少，但牙的体积并不随之减少，最终使牙齿萌出的位置不足，致使第三磨牙阻生。第三磨牙阻生常常引起冠周炎和第二磨牙的损害及其他疾病，多需拔除。由于阻生牙的位置特殊，特别是下颌第三磨牙，邻近重要的解剖结构、与邻牙关系密切，而造成手术难度较大。目前国际上对下颌阻生第三磨牙的研究很多，本文就国内外学者在下颌阻生第三磨牙的传统手术拔除方法、如何预防术后并发症的新方法、阻生磨牙移植等方面的研究进展加以综述。1 下颌阻生第三磨牙的传统手术拔除方法的利弊1.1手术进路根据牙齿在下颌牙槽骨内的位置及颊舌侧骨板的厚度来选择从颊侧或舌侧进路。颊侧入路去骨法阻生牙拔除通常采用两种切口，角形切口和单纯纵形切口 [1]。对阻生牙已部分萌出、高位、颊侧、垂直或近中斜位阻生，还是颊侧去骨方便，但颊侧骨板较厚，颊侧去骨往往去骨较大，术后反应较重。对于舌侧位阻生，尤其是水平位舌侧阻生，用舌侧去骨法较为方便，创伤较小[2]。1.2阻生牙拔除器械的选择国内拔除阻生牙习惯用锤凿法去骨、劈牙，其优势在于简单、拔牙耗时少，对技术熟练的医师拔除埋伏阻生牙一般仅需要5～10min，创伤也并非很大。缺点是锤击时震动很大，个别患者会出现颞下颌关节区疼痛等，给患者带来心理上和生理上的痛苦。国外自1958年开始应用高速涡轮钻去骨及分牙，有明显的优越性，且已广泛应用于临床。但也有一定的缺陷，如耗时较长，视野较差，机头放入口内易遮挡部分视线，喷水也使视线模糊，且操作不当钻针易卷住周围软组织造成损伤及气体进入周围组织造成气肿等[3，4]。传统的阻生牙拔除手术，特别是低位埋伏阻生，通常去骨量大，损伤较大，术后并发症较多，术后多并发肿胀、疼痛、出血和下颌神经的损伤以及下颌骨的骨折。特别是下牙槽神经的损伤造成患者下唇麻木和下颌骨骨折。文献报道拔除下颌阻生第三磨牙后下牙槽神经(inferior alveolar nerve，IAN)损伤的发生率在0.5%～8%[5，6，7]。永久性下牙槽神经损伤的发生率在1%以内[8]。舌神经损伤的发生率在0.6%～22%之间[9,10]。1 低位埋伏阻生第三磨牙的拔除新方法由于低位埋伏阻生牙采用传统的手术方法拔除可能引起诸多的并发症，特别是下牙槽神经的损伤和下颌骨的骨折。针对这些问题近年来有学者开始探索减少手术创伤的新方法。影像技术的发展使术前精确评估阻生牙与周围重要的解剖结构的关系成为现实，如阻生牙与下牙槽神经、下颌牙槽骨的关系等。根尖片通常不能显示埋伏阻生牙的全部，在临床上，最常用的是全景片来评价阻生牙的形态和牙根与下颌神经管的关系[11]。然而全景片并不能颊舌向显示下颌神经管与阻生牙的关系。CT是显示下颌神经管与颊舌向及上下牙槽骨的最好的成像方法。CT的断层技术特别是横断位和冠状位CT可以清晰的辨别下颌神经管与阻生牙的颊舌向位置[12，13]。特别是锥形束CT(cone beam CT, CBCT)在口腔领域的应用更是比传统CT有优点[14]，其放射剂量低，使患者所受的辐射量小，可以三维重建下颌磨牙和下颌神经管，可以三维重建上下颌骨，测量骨的高度和厚度，测量骨密度等。CBCT目前已广泛应用于口腔正畸、口腔颌面外科如口腔种植和牙槽外科等领域。根据全景片及CT提供的全方位的影像信息，口腔颌面外科医生可以选择风险最小的手术方法和最少量的去骨。对于CT已确诊的与下颌神经管接触或相交的低位阻生牙国外已有学者开始采用非传统的手术方法，且取得了较好的疗效，避免了下牙槽神经的损伤和下颌骨的骨折。2.1术前正畸牵引对于低位下颌埋伏阻生第三磨牙牙根与下颌神经管相交的病例先采用正畸牵引的办法，先将阻生牙牵出，牙根脱离下颌神经管后再拔除。优点：创伤较小，避免了手术伤及下牙槽神经和下颌角骨折的危险。不足：整个治疗过程较长，需要先外科手术开窗暴露阻生牙牙冠，牙面粘结托槽、3～6个月的正畸牵引过程及二次拔牙手术。且正畸过程多个牙面需要粘结托槽弓丝等装置易造成颊黏膜损伤，需要患者配合。Bonetti等[15]采用正畸牵引的办法，成功的将各类埋伏阻生牙牵引出而后拔除取得了较好的疗效。临床上通常存在两种类型，一种是垂直阻生和远中阻生，正畸托槽可粘结在阻生牙的牙合面，而近中阻生或水平阻生正畸托槽只能粘结在远中牙釉质部分。对于垂直阻生或远中阻生托槽粘结在阻生牙牙合面的在正畸牵引时阻生牙阻力在磨牙的中心，牙齿一般不产生旋转沿着生理萌出的路径萌出，牵引时间较短，一般牵引阻生牙牙根脱离下颌神经管的时间为3～6个月；对于近中阻生或水平阻生托槽粘结在阻生牙远中牙釉质部分的在正畸牵引时，阻生牙阻力不在牙齿中心，在牵引过程中除了轴向运动还产生旋转运动，这种旋转运动使阻生牙脱离与第二磨牙远中的接触而避免影响到第二磨牙，但延长了牵引时间，一般阻生牙牙根脱离下颌神经管的时间需要6～12个月。2.2牙冠去除技术（coronectomy技术）对于下颌阻生第三磨牙牙根与下颌神经管相交的病例为了避免手术拔除时造成下牙槽神经的损伤，采用第一次手术先去除阻生牙牙冠，不拔除牙根，待牙根慢慢移出下颌神经管后再二期手术拔除，可避免下牙槽神经的损伤。Dolanmaz 等[16]通过对43例患者47颗下颌低位阻生第三磨牙与下颌神经管相交的病例。采用先手术去除牙冠，平均随访日期为9.3个月（ 1 ～ 48个月） 。平均总牙根运动6个月为3.4mm，12个月为3.8mm，24个月为4.0mm，牙根均脱离了下颌神经管。这种方法的优点是创伤小，避免损伤下牙槽神经，避免损伤舌神经和引起下颌骨骨折的危险。缺点是需要二次手术，尚缺乏大样本病例和长期结果，本技术尚有一定局限性，不适用于极低位的下颌阻生磨牙。2.3正颌外科下颌升支矢状劈开法（Sagittal split ramus osteotomy，SSRO）拔牙[17，18，19]。适应症：适用于极低位的或位于下颌神经管以下的埋伏组生牙。对于极低位的或位于下颌神经管以下的IMT采用传统的口内翻瓣去骨法拔除很难保护下牙槽神经不受损伤，且有可能引起下颌角骨折。因此有学者探索应用正颌外科下颌升支矢状劈开的手术方法拔除低位埋伏阻生牙，取得了较好的疗效。特点：可以在直视IAN下拔除ITM，手术时间短，术后并发症低。3自体阻生磨牙移植Hale [20]1956年首次报道他的自体牙移植技术，同年，Miller[21]描述了他的磨牙移植技术。其他作者相继报道了他们磨牙移植的经验，自体牙移植已经历了许多年，成功率报道变化不一[22,23]。Reich 等[24]对34个病人11～25岁44颗自体磨牙移植。将尚未完全发育的磨牙移植到缺牙区的骨袋内。要求牙根发育要在1/3以上，理想的牙根长度是发育2/3。随访19个月，除2例局部感染失败外，42例成功，成功率95.5%。成功标准：无临床症状、无感染、无脱落、牙根无吸收和无出现牙髓症状等。自体牙移植成功率高，并发症少，良好的功能和美观效果。他提出了5个最基本的程序要求：①无创拔牙，避免损伤根鞘和根蕾；②上颌磨牙移植区有时需上颌窦提升术；③移植区必须是四壁骨袋；④避免过早咬合接触；⑤用网式缝合稳定移植牙。 对于移植后牙根的生长发育方面的问题。Bauss等[25]报道比较新鲜拔牙窝和外科手术制备的骨袋对移植牙牙根发育的影响。62个病人年龄15.8-20.3岁；64颗牙齿，其中22个为手术制备骨袋，42个为新鲜拔牙窝经过重新修正。观察1年到7.9年。平均观察4.2年，对于牙根发育阶段III（牙根发育小于1/2），二者无显著性差异；对于牙根发育阶段IV（牙根发育处于1/2～3/4之间），外科手术制备的骨袋牙根发育较新鲜拔牙窝短。认为牙齿在牙根发育阶段植入外科制备骨袋内使术后牙根发育受损，可能的解释是在移植过程中损伤了赫特维希的上皮根鞘（hertwig's epithelial root sheath,HERS） 近期有人从事牙源性骨髓间干细胞方面的研究。目的探索研究能使牙再生的牙胚[26]。也有学者移植老鼠的牙胚加入BMP-4促进牙齿的生长发育[27]。4 第二磨牙远中牙槽骨缺损的处理下颌第三磨牙低位水平阻生或近中阻生手术拔除后多伴有第二磨牙远中牙槽骨骨缺损，易造成第二磨牙远中牙根的牙周疾病。4.1引导骨组织再生技术(guided bone regeneration,GBR)引导骨再生的生物膜有不可吸收（生物不降解）与可吸收（生物降解）两大类。Aimetti 等[28]对11例双侧低位埋伏阻生第三磨牙拔除后采用自身对照，一侧置入可吸收生物膜做实验组，另一侧做空白对照。术后12个月发现，实验组与对照组存在显著性差异，实验组几乎恢复到术前牙槽嵴高度，明显高于对照组。结果表明GBR技术治疗第二磨牙远中骨缺损效果明显。Hoffmann 等[29]采用不可吸收膜聚四氟乙烯膜（high-density polytetrafuoroethylene,dPTFE）用以修复第二磨牙远中骨缺损也取得了较好的疗效。4.2富血小板血浆（platelet-rich plasma,PRP）PRP是一种骨促进剂，是自体静脉血通过梯度离心而得到的血小板浓缩物，其加入凝结剂（常用10%氯化钙溶液和凝血酶）可形成胶状物[30]，应用时可单独或联合自体骨、同种异体骨、异体骨及其它生物材料注入组织缺损处诱导组织生长。 Sammartino等[31]对18例双侧第三磨牙阻生的年轻患者进行自身对照，拔除阻生第三磨牙后在一侧牙槽窝内置入自体PRP作为实验组,另一侧做空白对照组。术后12周，结果发现实验组牙槽嵴高度明显大于对照组。认为PRP对阻生第三磨牙拔除后第二磨牙远中骨缺损有加速再生的功效。5阻生牙与下颌角骨折和髁状突骨折Subhashraj等[32]通过对2033个下颌骨骨折病例回顾性分析，交通伤（64%）、打伤（19%）导致下颌角骨折532例（26%），通过病例回顾发现有下颌第三磨牙存在的病例发生下颌角骨折要比没有下颌第三磨牙的高2.62倍；同时第三磨牙未萌出的要高于已萌出的。由此认为埋伏下颌阻生第三磨牙增加了下颌角骨折的风险， Inaoka等[33]研究发现没有第三磨牙阻生增加了髁状突骨折的几率而减少了下颌角骨折的几率。6 结语临床上对下颌第三磨牙阻生的研究日见深入，探讨各种手术方法的适应症,以期达到减少手术时间，减少并发症之目的。随着医疗设备和生物材料的发展，医疗技术的进步，手术器械和手术方法的改进，阻生磨牙拔除手术的并发症也必将越来越低；阻生磨牙牙胚移植的临床应用值得重新认识。参考文献：[1] Monaco G, Daprile G, Tavernese L, et al. 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大家好，我是上海九院口外牙种植科徐光宙医生，今天和大家聊聊种植牙的使用寿命。种植牙的使用寿命受多方面因素的影响，主要包括患者身体情况、口腔情况、医生技术、种植体材料、术后护理。至于是不是永久的，目前没

种植牙素有人类继乳牙和恒牙之后的第三副牙齿之称，即有以假乱真之效果；无论是从其良好舒适度，逼真形态方面，还是从其坚定度、咬合适应方面，都与真牙极其相似。上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科徐光宙那么，什么样的人可以做种植牙呢？上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科徐光宙一般来说，符合以下条件的患者都可以考虑种植牙的治疗方案①患者本人全身情况良好，身心健康、骨骼和牙齿发育已定型的成年人，种植前的各项相关体检合格。②口腔软组织无明显炎症、病损者，口腔卫生情况良好，牙周组织健康。如患有牙周病的患者是需要治疗痊愈后，再进行种植。③种牙如种树，骨量充足是种植牙的条件之一，患者牙槽骨需符合要求，要有一定的宽度和高度。由于各种原因造成缺失牙区的牙槽骨缺失或缺损从而使该区域因骨量不足而无法常规种植，在这种情况下应先做骨增量再种植，或种植手术同期进行骨增量。总结来说，在自身条件符合的情况下，各个年龄层次的患者都是可以选择做种植牙，但每个人的种植方案会略有不同，医生会根据个人的自身条件，制定一套完整的适合你自己的治疗方案

治疗前患者情况：患者全口重度牙周炎，牙槽骨吸收导致牙齿明显松动，日常无法使用。种植方案：allon6，全口即拔即种即刻修复种植技术，拔除残留牙齿，上下口各种植6颗种植体，佩戴临时牙冠待最终牙冠定制完成佩戴。治疗后治疗后0天患者情况：患者全口重度牙周炎，牙槽骨吸收导致牙齿明显松动，日常无法使用。种植方案：allon6，全口即拔即种即刻修复种植技术，拔除残留牙齿，上下口各种植6颗种植体，佩戴临时牙冠待最终牙冠定制完成佩戴。

治疗前患者情况：患者重度牙周炎，口内仅剩12颗牙，基本无法使用，且牙槽骨吸收严重，种植难度较大。种植方案：拔除残余牙齿，采取即拔即种即刻修复手法，上下口各植入六个植体，全口种植。治疗后治疗后0天患者情况：患者重度牙周炎，口内仅剩12颗牙，基本无法使用，且牙槽骨吸收严重，种植难度较大。种植方案：拔除残余牙齿，采取即拔即种即刻修复手法，上下口各植入六个植体，全口种植。

治疗前患者情况：患者长期抽烟，全口重度牙周炎，大部分牙齿脱落，残留牙齿松动严重，日常无法正常使用。种植方案：拔除残留牙齿后采用即拔即种即刻修复技术，上下口各植入六个种植体，完成全口种植。患者咀嚼功能和美观功能得到恢复。治疗后治疗后0天患者情况：患者长期抽烟，全口重度牙周炎，大部分牙齿脱落，残留牙齿松动严重，日常无法正常使用。种植方案：拔除残留牙齿后采用即拔即种即刻修复技术，上下口各植入六个种植体，完成全口种植。患者咀嚼功能和美观功能得到恢复。

治疗前患者情况：患者较年轻，早年做过全口烤瓷牙，日前伴发重度牙周炎，上颌骨吸收严重。种植方案：即刻全部拔除+即刻穿颧骨种植修复。穿颧骨种植修复技术说明：针对上颌骨严重吸收的情况的一种替代治疗方法，将种植体植入到颧骨即人体较硬的一块骨头，一次解决了上颌骨骨量不足不植骨即刻种植即刻修复的问题，缩短了治疗周期。也避免了传统种植取骨、植骨等手术风险。通过穿颧骨种植修复，咀嚼力可以恢复至九成左右。治疗后治疗后0天患者情况：患者较年轻，早年做过全口烤瓷牙，日前伴发重度牙周炎，上颌骨吸收严重。种植方案：即刻全部拔除+即刻穿颧骨种植修复。穿颧骨种植修复技术说明：针对上颌骨严重吸收的情况的一种替代治疗方法，将种植体植入到颧骨即人体较硬的一块骨头，一次解决了上颌骨骨量不足不植骨即刻种植即刻修复的问题，缩短了治疗周期。也避免了传统种植取骨、植骨等手术风险。通过穿颧骨种植修复，咀嚼力可以恢复至九成左右。

治疗前患者情况：60多岁男性患者，全口重度牙周炎，口内剩余牙齿13颗，且部分牙松动，严重影响日常咀嚼功能。种植方案：拔除残余牙齿，行全口即刻种植、即刻修复。恢复患者的咀嚼功能及美观功能。治疗后治疗后0天患者情况：60多岁男性患者，全口重度牙周炎，口内剩余牙齿13颗，且部分牙松动，严重影响日常咀嚼功能。种植方案：拔除残余牙齿，行全口即刻种植、即刻修复。恢复患者的咀嚼功能及美观功能。

治疗前 患者情况：65岁男性患者，全口无牙颌，牙槽骨吸收严重，左上颌后牙区骨量不足。若实行全口义齿易导致义齿固位困难易掉的情况，咀嚼功能恢复也较差。 种植方案：全口种植+穿翼板技术+即刻修复。 穿翼技术说明：把种植体从上颌第二的位置植入斜向后内，通过上颌结节穿过翼上颌联接到翼状板上。近年来穿颧骨、穿翼板种植技术成功解决了上颌骨骨量不足不植骨即可种植即刻修复的问题，缩短了治疗周期。该技术具有修复效果好、并发症少、不需植骨，即拔即种即修的优点。 治疗后 治疗后0天 患者情况：65岁男性患者，全口无牙颌，牙槽骨吸收严重，左上颌后牙区骨量不足。若实行全口义齿易导致义齿固位困难易掉的情况，咀嚼功能恢复也较差。 种植方案：全口种植+穿翼板技术+即刻修复。 穿翼技术说明：把种植体从上颌第二的位置植入斜向后内，通过上颌结节穿过翼上颌联接到翼状板上。近年来穿颧骨、穿翼板种植技术成功解决了上颌骨骨量不足不植骨即可种植即刻修复的问题，缩短了治疗周期。该技术具有修复效果好、并发症少、不需植骨，即拔即种即修的优点。